Já está em vigor a Lei 14.454/2022, que determina aos planos de saúde privados a cobertura de tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde (ANS). A lei diz que os planos de saúde terão que autorizar tratamentos e procedimentos, até aqueles fora do rol da ANS, desde que tenham eficácia científica comprovada, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (Conitec) ou recomendação de ao menos um órgão internacional que atue com avaliação de tecnologias em saúde, com aprovação de tratamento para seus nacionais.
O advogado Lucas Felipe Zuchi, responsável pela área cível – incluindo ações de medicamentos – do escritório Matoso & Novaes Advogados Associados, explica que, apesar da sanção, na prática judiciária e nas demandas administrativas, ainda acontecerão ações, embora o rol legalmente agora tenha natureza exemplificativa: uma referência básica para obrigatoriedade mínima de cobertura.
“A legislação vai passar a ser meio de referência para decisões judiciais, já que o Governo Federal apenas legislou sobre entendimento que já existia, com alguns requisitos a menos, porém possivelmente ainda exigidos em demandas judiciais”, considera o advogado, acrescentando que a nova lei atende em partes o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), divulgado em junho. “Creio que não irá alterar muito a prática jurídica. Tudo indica que os tribunais sigam em alguns pontos a recomendação do Superior, que é mais humanizada, e também os modos de proceder que existem nela”, comenta Zuchi.
Segundo o profissional, é possível que sejam discutidos pelos poderes públicos e pela ANS critérios mais objetivos para aplicação do rol em demandas judiciais. Isso porque, apesar da legislação, os requisitos ainda são subjetivos e dependerá de cada caso concreto.
Procedimentos fora do rol
Para exemplificar alguns procedimentos comuns que não estão no rol da ANS, Zuchi compartilha que a lista é atualizada a cada seis meses, sendo que os casos mais comuns de demandas judiciais são medicamentos de alto custo para tratamento oncológico, via oral, e medicamentos que não possuem genéricos ou que não são tão eficazes. Existem, ainda, tratamentos de assistência terapêutica e musicoterapia para transtorno de espectro autista; psicopedagoga; fornecimento de cadeira postural; alguns tipos de órteses; entre outros.
“Acredito que agora aumentarão exponencialmente os pedidos judiciais em caso de negativa de cobertura. Isso porque é o direito à vida que está em jogo. Será possível conseguir judicialmente medicamentos requisitados que não estejam no rol da ANS, mas que são imprescindíveis”, declara o advogado. A nova regra dá mais segurança aos pacientes e advogados.
Caso algum consumidor se sinta lesado pelo plano de saúde, a orientação é que junte o máximo de provas possíveis, como a negativa de cobertura – com prova documental – justificando o motivo da recusa e laudo médico com especificações que justifiquem a necessidade do tratamento. “Existem tratamentos nos quais um remédio genérico, o princípio ativo, não tem a mesma eficácia quanto algum indicado pelo médico. A situação ideal é que o médico tenha especialização e convívio com o paciente, a conhecida anamnese, para fortalecer a solicitação judicial e justificar a necessidade e imprescindibilidade do tratamento caso haja perícia judicial”, declara.
Aumento nos preços de planos de saúde
Diante da necessidade de adequação do equilíbrio econômico do contrato, Lucas Zuchi acredita que o que tende a acontecer, a partir de agora, é a elevação dos preços de planos de saúde. “Como há existência de relação contratual com o plano de saúde, que é privado, o consumidor está pagando um valor por um tipo de assistência, sendo que um beneficiário ajuda a custear os tratamentos dos demais. Para que seja, é possível que haja reajuste dos planos de saúde, afinal um dos critérios de reajuste de contrato é justamente a lista da ANS”, finaliza.
